Demande de partenariat

Dans le cadre de votre demande de partenariat nous vous remercions de compléter ce formulaire.

Nous vous incitons à nous communiquer le plus précisément possible les informations sollicitées.

Ainsi la commission après instruction de votre dossier pourra prendre la décision appropriée.

Attention :                                                                              

Le champ « Rayonnement de votre structure » doit être renseigné « National » uniquement pour les demandes relevant d’un partenariat avec le siège d’Harmonie Mutuelle. 

Caractéristiques du partenaire

Informations générales

(SIRET, SIREN, N° RNA, ..)
Nom Prénom Fonction Date de naissance Lieu de naissance
Rattachement de votre structure avec une autre structure ou entité *
Les actions de votre structure ont-elles un caractère transnational ? *

Rayonnement

Appartenance à l’Economie Sociale et Solidaire (ESS)

Votre structure appartient-elle à l’Economie Sociale et Solidaire (ESS) ? *

Dispositif éthique

Votre structure dispose-t-elle de politiques ou de procédures en lien avec l’éthique et les lois de prévention de la corruption ? *
1 seul fichier.
Limité à 5 Mo.
Types autorisés : pdf, doc, docx, xls, xlsx, ppt, pptx, jpg, png.

Ethique et Transparence

Votre structure ou l’un de ses représentants actuels ou passés ont-ils fait l’objet d’une condamnation en lien avec un acte criminel, un cas de fraude, une fausse déclaration, un acte de corruption ou d’évasion fiscale au cours des 5 dernières années ? *
Avez-vous des liens d’intérêt avec des salariés ou délégués d’Harmonie Mutuelle ? *
5 fichiers au maximum.
Limité à 5 Mo.
Types autorisés : pdf, doc, docx, xls, xlsx, ppt, pptx, jpg, png.

Prévention des conflits d’intérêt

L’un de vos représentants est-il (ou a-t-il été sur les 2 derniers exercices) une personne politiquement exposée (PPE) ? Ou un agent public ? *
Avez-vous connaissance d’une situation de conflit d'intérêt dans le cadre du partenariat envisagé (exemple : l’un de vos dirigeants possède un intérêt dans une structure qui a un lien avec le projet de partenariat) ? *

Expérience de votre structure

Ancienneté supérieure à 3 ans ? *
Avez-vous déjà mené un projet similaire à celui proposé (avec Harmonie Mutuelle ou autre) ? *

Descriptif de votre projet

Quelle(s) est/sont les thématiques portées par le projet ? *

Budget global

1 seul fichier.
Limité à 5 Mo.
Types autorisés : pdf, doc, docx, xls, xlsx, ppt, pptx, jpg, png.

Contribution financière demandée à Harmonie Mutuelle

Contribution en nature demandée à Harmonie Mutuelle

Contribution en nature demandée à Harmonie Mutuelle (prêt de salle, matériel, mise à disposition de soutien logistique…) *

Périmètre territorial du projet

Modalités du projet

Durée

Présence d’autres partenaires qu’Harmonie Mutuelle ?

Présence d’autres partenaires qu’Harmonie Mutuelle ? *

Votre projet est-il à l'initiative d'une collectivité publique ?

Votre projet est-il à l'initiative d'une collectivité publique ? *

Impacts envisagés du projet

Quels impacts pour les personnes/structures bénéficiaires de l’action ?

Qu’envisagez-vous comme actions pour valoriser votre projet ?

Qu’envisagez-vous comme actions pour valoriser votre projet ? *

Possibilité d'associer des délégués et/ou collaborateurs Harmonie Mutuelle à vos actions ?

Possibilité d'associer des délégués et/ou collaborateurs Harmonie Mutuelle à vos actions ? *

Envisagez-vous de mettre en place du bénévolat / mécénat de compétence pour les salariés d'Harmonie Mutuelle ?

Envisagez-vous de mettre en place du bénévolat / mécénat de compétence pour les salariés d'Harmonie Mutuelle ? *

Impact social

Le projet envisagé est-il conçu de manière écoresponsable ?

Le projet envisagé est-il conçu de manière éco-responsable (gestion des déchets, transports doux, ...) ? *

Démarche RSE

Démarche RSE formalisée ? *
Index d'égalité professionnel femme-homme existant ? *
Guide des bonnes pratiques ESS existant ? *
1 seul fichier.
Limité à 5 Mo.
Types autorisés : pdf, doc, docx, xls, xlsx, ppt, pptx, jpg, png.

Etes-vous engagé dans une démarche de mesure d'impact ?

Etes-vous engagé dans une démarche de mesure d'impact ? *

Mieux vous connaître

Votre structure est-elle adhérente à Harmonie Mutuelle ?

Votre structure est-elle adhérente à Harmonie Mutuelle ? *

Avez-vous déjà été financé par Harmonie Mutuelle à l’occasion d’autres partenariats ?

Avez-vous déjà été financé par Harmonie Mutuelle à l’occasion d’autres partenariats ? *

Vos valeurs

1 seul fichier.
Limité à 5 Mo.
Types autorisés : pdf, doc, docx, xls, xlsx, ppt, pptx, jpg, png.

Contact

Contact Partenaire

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