Demande de partenariat

Nous vous incitons à nous communiquer le plus précisément possible les informations sollicitées.

Ainsi la commission après instruction de votre dossier pourra prendre la décision appropriée.

Attention :                                                                              

Le champ « Périmètre territorial du projet » doit être renseigné « National » uniquement pour les demandes relevant d’un partenariat avec le siège d’Harmonie Mutuelle. 

 

Conformément au respect de la réglementation en matière de protection des données, nous effectuons régulièrement une suppression de vos données personnelles. Dans ce cadre, merci de ne pas renseigner de données à caractère personnel dans les zones ne le demandant pas.

Caractéristiques du partenaire

Informations générales

(SIRET, SIREN, N° RNA, ..)
Votre structure est-elle éligible au régime fiscal du mécénat ?
Une entité est éligible au mécénat et peut délivrer des reçus fiscaux dès lors qu’elle remplit de manière durable les conditions d’intérêt général fixées par les articles 200 et 238 bis du Code Général des Impôts
Fonction Nom Prénom Date de naissance Lieu de naissance Pays de résidence
Vous pouvez ajouter ou supprimer des acteurs de la gouvernance à l'aide boutons "+" ou "-"
Rattachement de votre structure avec une autre structure ou entité
Les actions de votre structure ont-elles un caractère transnational ?

Rayonnement

Appartenance à l’Economie Sociale et Solidaire (ESS)

Votre structure appartient-elle à l’Economie Sociale et Solidaire (ESS) ?

Dispositif éthique

Votre structure dispose-t-elle de politiques ou de procédures en lien avec l’éthique et les lois de prévention de la corruption ?
1 seul fichier.
Limité à 5 Mo.
Types autorisés : pdf, doc, docx, xls, xlsx, ppt, pptx, jpg, png.

Ethique et Transparence

Votre structure ou l’un de ses représentants actuels ou passés ont-ils fait l’objet d’une condamnation en lien avec un acte criminel, un cas de fraude, une fausse déclaration, un acte de corruption ou d’évasion fiscale au cours des 5 dernières années ?
Avez-vous des liens d’intérêt avec des salariés ou délégués d’Harmonie Mutuelle ?
5 fichiers au maximum.
Limité à 5 Mo.
Types autorisés : pdf, doc, docx, xls, xlsx, ppt, pptx, jpg, png.

Prévention des conflits d’intérêt

L’un de vos représentants est-il (ou a-t-il été sur les 2 derniers exercices) une personne politiquement exposée (PPE) ? Ou un agent public ?
Avez-vous connaissance d’une situation de conflit d'intérêt dans le cadre du partenariat envisagé (exemple : l’un de vos dirigeants possède un intérêt dans une structure qui a un lien avec le projet de partenariat) ?

Expérience de votre structure

Ancienneté supérieure à 3 ans ?
Avez-vous déjà mené un projet similaire à celui proposé (avec Harmonie Mutuelle ou autre) ?

Descriptif de votre projet

Quelle(s) est/sont les thématiques portées par le projet ?

Budget global

1 seul fichier.
Limité à 5 Mo.
Types autorisés : pdf, doc, docx, xls, xlsx, ppt, pptx, jpg, png.

Contribution financière demandée à Harmonie Mutuelle

Contribution en nature demandée à Harmonie Mutuelle

Contribution en nature demandée à Harmonie Mutuelle (prêt de salle, matériel, mise à disposition de soutien logistique…)

Périmètre territorial du projet

Modalités du projet

Durée

Présence d’autres partenaires qu’Harmonie Mutuelle ?

Présence d’autres partenaires qu’Harmonie Mutuelle ?

Votre projet est-il à l'initiative d'une collectivité publique ?

Votre projet est-il à l'initiative d'une collectivité publique ?

Impacts envisagés du projet

Quels impacts pour les personnes/structures bénéficiaires de l’action ?

Qu’envisagez-vous comme actions pour valoriser votre projet ?

Qu’envisagez-vous comme actions pour valoriser votre projet ?

Possibilité d'associer des délégués et/ou collaborateurs Harmonie Mutuelle à vos actions ?

Possibilité d'associer des délégués et/ou collaborateurs Harmonie Mutuelle à vos actions ?

Envisagez-vous de mettre en place du bénévolat / mécénat de compétence pour les salariés d'Harmonie Mutuelle ?

Envisagez-vous de mettre en place du bénévolat / mécénat de compétence pour les salariés d'Harmonie Mutuelle ?

Impact social

Le projet envisagé est-il conçu de manière écoresponsable ?

Le projet envisagé est-il conçu de manière éco-responsable (gestion des déchets, transports doux, ...) ?

Démarche RSE

Démarche RSE formalisée ?
Index d'égalité professionnel femme-homme existant ?
Guide des bonnes pratiques ESS existant ?
1 seul fichier.
Limité à 5 Mo.
Types autorisés : pdf, doc, docx, xls, xlsx, ppt, pptx, jpg, png.

Etes-vous engagé dans une démarche de mesure d'impact ?

Etes-vous engagé dans une démarche de mesure d'impact ?

Mieux vous connaître

Votre structure est-elle adhérente à Harmonie Mutuelle ?

Votre structure est-elle adhérente à Harmonie Mutuelle ?

Avez-vous déjà été financé par Harmonie Mutuelle à l’occasion d’autres partenariats ?

Avez-vous déjà été financé par Harmonie Mutuelle à l’occasion d’autres partenariats ?

Vos valeurs

1 seul fichier.
Limité à 5 Mo.
Types autorisés : pdf, doc, docx, xls, xlsx, ppt, pptx, jpg, png.

Contact

Contact Partenaire

Le signataire de la convention est-il la personne renseignée en contact partenaire ?
Nom Prénom Fonction
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