Demande de partenariats Fondation d'entreprise Harmonie Mutuelle Caractéristiques du partenaire Informations générales Nom de votre structure * Adresse * Code postal * Ville * Date d'enregistrement de votre structure * Lieu d'enregistrement de votre structure * Numéro d'enregistrement légal * (SIRET, SIREN, N° RNA, ..) Nombre de salariés de votre structure * Bref historique de votre structure * Acteur(s) de la gouvernance de votre structure * Nom Prénom Fonction Date de naissance Lieu de naissance Actions Nom * Prénom * Fonction * Date de naissance * Lieu de naissance * Ajouter Rattachement de votre structure avec une autre structure ou entité * Oui Non Structure rattachée Nom de la structure à laquelle votre structure est rattachée Adresse Code postal Ville Date d'enregistrement de la structure à laquelle votre structure est rattachée Lieu d'enregistrement de la structure à laquelle votre structure est rattachée Les actions de votre structure ont-elles un caractère transnational ? * Oui Non Précisez les pays concernés Rayonnement Rayonnement de votre structure * - Sélectionner -InternationalNationalRégionalDépartementalCommunal Appartenance à l’Economie Sociale et Solidaire (ESS) Votre structure appartient-elle à l’Economie Sociale et Solidaire (ESS) ? * Oui Non Dispositif éthique Votre structure dispose-t-elle de politiques ou de procédures en lien avec l’éthique et les lois de prévention de la corruption ? * Oui Non struct_dispositif_ethique_doc_section Veuillez nous communiquer le(s) fichier(s) associé(s) à ces politiques ou procédures Transférer 1 seul fichier.Limité à 2 Mo.Types autorisés : pdf, doc, docx, xls, xlsx, ppt, pptx, jpg, png. Ethique et Transparence Votre structure ou l’un de ses représentants actuels ou passés ont-ils fait l’objet d’une condamnation en lien avec un acte criminel, un cas de fraude, une fausse déclaration, un acte de corruption ou d’évasion fiscale au cours des 5 dernières années ? * Oui Non Avez-vous des liens d’intérêt avec des salariés ou délégués d’Harmonie Mutuelle ? * Oui Non Identifiez les liens d'intérêts Informations financières : communication de rapports (bilan, compte de résultats, de gestion), budget présentant la situation financière du partenaire, KBIS ou extrait du journal officiel * Transférer 1 seul fichier.Limité à 2 Mo.Types autorisés : pdf, doc, docx, xls, xlsx, ppt, pptx, jpg, png. Prévention des conflits d’intérêt L’un de vos représentants est-il (ou a-t-il été sur les 2 derniers exercices) une personne politiquement exposée (PPE) ? Ou un agent public ? * Oui Non Représentant PPE Nom Prénom Titre Structure concernée Avez-vous connaissance d’une situation de conflit d'intérêt dans le cadre du partenariat envisagé (exemple : l’un de vos dirigeants possède un intérêt dans une structure qui a un lien avec le projet de partenariat) ? * Oui Non Précisions Expérience de votre structure Ancienneté supérieure à 3 ans ? * Oui Non Avez-vous déjà mené un projet similaire à celui proposé (avec Harmonie Mutuelle ou autre) ? * Oui Non Date, nature du partenariat, montant, noms du (des) partenaire(s) Descriptif de votre projet Intitulé du projet * Actions prévues * Quelle(s) est/sont les thématiques portées par le projet ? * Santé et Environnement Santé et Activité physique Santé et qualité de vie au travail Vulnérabilité et inclusion sociale Santé et Alimentation Jeunes Protection sociale Territoires et accès aux soins Budget global Indiquer le montant (€) * Budget prévisionnel * Transférer 5 fichiers au maximum.Limité à 2 Mo.Types autorisés : pdf, doc, docx, xls, xlsx, ppt, pptx, jpg, png. Contribution financière demandée à Harmonie Mutuelle Montant de la contribution financière (€) * Contribution en nature demandée à Harmonie Mutuelle Contribution en nature demandée à Harmonie Mutuelle * Oui Non Si oui, précisez Périmètre territorial du projet Périmètre territorial * - Sélectionner -CommunalDépartementalRégionalNational Précisez * Modalités du projet Durée Date de début * Date de fin * Présence d’autres partenaires qu’Harmonie Mutuelle ? Présence d’autres partenaires qu’Harmonie Mutuelle ? * Oui Non Lesquels ? Votre projet est-il à l'initiative d'une collectivité publique ? Votre projet est-il à l'initiative d'une collectivité publique ? * Oui Non Laquelle ? Impacts envisagés du projet Quels impacts pour les personnes/structures bénéficiaires de l’action ? Quels impacts pour les personnes/structures bénéficiaires de l’action ? * Qu’envisagez-vous comme actions pour valoriser votre projet ? Qu’envisagez-vous comme actions pour valoriser votre projet ? * Visibilité (presse, réseaux sociaux...) Influence Autres Si autres, précisez Possibilité d'associer des délégués et/ou collaborateurs Harmonie Mutuelle à vos actions ? Possibilité d'associer des délégués et/ou collaborateurs Harmonie Mutuelle à vos actions ? * Oui Non Décrire de quelle manière Envisagez-vous de mettre en place du bénévolat / mécénat de compétence pour les salariés d'Harmonie Mutuelle ? Envisagez-vous de mettre en place du bénévolat / mécénat de compétence pour les salariés d'Harmonie Mutuelle ? * Oui Non Impact social Le projet envisagé est-il conçu de manière écoresponsable ? Le projet envisagé est-il conçu de manière éco-responsable (gestion des déchets, transports doux, ...) ? * Oui Non Démarche RSE Démarche RSE formalisée ? * Oui Non Index d'égalité professionnel femme-homme existant ? * Oui Non Non concerné Quel est son niveau ? Guide des bonnes pratiques ESS existant ? * Oui Non Non concerné projet_guide_bp_doc_section Le fournir Transférer 1 seul fichier.Limité à 2 Mo.Types autorisés : pdf, doc, docx, xls, xlsx, ppt, pptx, jpg, png. Autre démarche ou action significative particulière Etes-vous engagé dans une démarche de mesure d'impact ? Etes-vous engagé dans une démarche de mesure d'impact ? * Oui Non Mieux vous connaître Votre structure est-elle adhérente à Harmonie Mutuelle ? Votre structure est-elle adhérente à Harmonie Mutuelle ? * Oui Non Non concerné Avez-vous déjà été financé par Harmonie Mutuelle à l’occasion d’autres partenariats ? Avez-vous déjà été financé par Harmonie Mutuelle à l’occasion d’autres partenariats ? * Oui Non Fournir date, nature du partenariat Vos valeurs Présentez vos valeurs * Fournir le(s) document(s) où elles apparaissent (statuts, charte, manifeste…) Transférer 1 seul fichier.Limité à 2 Mo.Types autorisés : pdf, doc, docx, xls, xlsx, ppt, pptx, jpg, png. Contact Contact Partenaire Prénom * Nom * Téléphone * Email * Fonction * En cochant cette case, je consens au traitement de mes données personnelles conformément aux termes énoncés dans la présente déclaration. * Je certifie sur l'honneur l'exactitude des informations renseignées * Votre prénom * Votre nom * Question mathématique * 6 + 13 = Trouvez la solution de ce problème mathématique simple et saisissez le résultat. Par exemple, pour 1 + 3, saisissez 4. Soumettre Laisser ce champ vide